2010年3月27日15时30分左右，浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司外协施工作业单位舟山市定海能鸿船舶工程服务有限公司在5万吨4#船进行管道焊接作业时发生一起火灾事故，造成一名工人死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市经贸委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加事故调查工作。现将事故调查处理情况公示如下：
    一、事故基本情况：
     2010年3月27日7时，舟山市定海能鸿船舶工程服务有限公司（以下简称能鸿公司）班组长鲜某安排龙某和李某到5万吨4#船6-7号货舱间的隔离舱进行管子焊接和打磨工作，先由龙某将需要焊接的管子焊好，再由李某将焊接处打磨好，并交代李某作为龙某的现场监护人，帮其做好通风工作。7时30分五洲公司安全员开始上班，于是鲜某到五洲公司办理明火作业申请，工程主管周某和安全主管徐某在未到现场进行仔细核对的情况下直接签字认可。12时30分，龙某和李某继续来到作业点进行焊接打磨作业，两人拉了一根薄膜通风管进入隔舱内第六间小舱室用于通风，并一边进行电焊作业，但由于风力太小，电焊产生的烟太大，龙和李便出舱找了一根原本是打磨工留下的红色空气风管通入作业舱室通风并继续电焊作业，干了没多久却发现烟还是太大，于是又出舱休息。这个时候龙某便与李某商量再去找根大点的管子用来通风，经李同意后，两人便各自去找管子。15时20分左右，龙某将自己找到的管子一头接在氧气包接口上，另一头通入工作舱室，并在李某还未归来的情况下，进行电焊作业。15时30分左右，龙某所在的第六间小舱发生爆燃。
    事故发生后，在第三个小舱内干活的吴某发现处在第六小舱内的龙某身上着火了，便立即叫人来抢救，并由工人打电话通知安全员，因为烟雾太大，救援人员无法进到舱内，只能将原本通风用的风管往外拔，拔出来之后风管的一头仍在燃烧，用灭火器依旧无法将其扑灭，工人彭某便上到甲板气包处将气阀门关掉，这才将火灭掉。五洲船厂安全员徐某赶到后立即拨打119，并和另一名安全员丁某戴上空气呼吸器进入现场，同时组织其他人员对事发地进行有效通风。17时30分左右，徐某和丁某两人才将龙某从第四小舱内抬出，经120急诊医生确认龙某已死亡。
    二、事故性质和原因：
    经事故调查组调查核实，认定浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司“3.27” 职工伤亡事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是电焊工龙某在有限空间进行电焊作业时，违规将纯氧接入舱室进行通风，导致舱内氧气浓度过高，电焊火星遇氧气发生富氧燃烧，致使其因烧伤死亡。
    三、事故责任认定和责任者处理建议：
    （一）电焊工龙某安全意识淡薄，在有限空间进行电焊作业时，违规将纯氧接入舱室进行通风，导致舱内氧气浓度过高，电焊火星遇氧气发生富氧燃烧，致使龙因烧伤死亡，其行为违反了《船舶修造企业安全生产基本要求》、《有限空间作业安全技术规程》等规定，对事故负有直接责任，鉴于龙已死亡，不再追究其相关责任。
    （二）浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司工业气体使用管理不到位，对外协单位有限空间作业和工业气体使用管理未能有效统一、协调管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。
    （三）浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司副总经理杨某未能有效履行职责，对气包管理混乱、有限空间明火作业申请审批流于形式等事故隐患未能及时采取有效的措施加以防范。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。
    （四）浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司在建50000T4#船负责人张某未能有效履行本岗位的安全职责，未能按照该单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对气包用气管理混乱、有限空间作业人员监护不到位等事故隐患未及时采取有效措施予以防范，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，对事故负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。
    （五）舟山市定海能鸿船舶工程服务有限公司负责人冉某未健全本单位安全生产责任制；未制定完整有效的安全生产规章制度和操作规程；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故负有领导责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。
    （六）舟山市定海能鸿船舶工程服务有限公司班组长鲜某指派不具备安全生产知识的李某作为龙某监护人员，李某未能履行好监护人的职责。其行为违反了《有限空间作业安全技术规程》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。
    四、安全防范措施:
    （一）浙江省海运集团舟山五洲船舶修造有限公司今年以来发生二起生产安全死亡事故，企业必须进行深刻反思，切实落实各项安全防范措施，严格按照安全生产相关法律法规，加大安全管理力度，认真做好职工安全教育培训工作，加强对外包单位的统一、协调管理，确保生产经营安全。
    （二）舟山市定海能鸿船舶工程服务有限公司要举一反三，认真吸取该起事故教训，加强对从业人员的安全教育培训，制定并完善有限空间作业等管理制度和操作规程，积极开展隐患排查治理工作，杜绝此类事故的再次发生。
    （三）定海区环南街道要加强对安全生产工作的领导，按照属地管理原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。