2021年5月5日14时45分左右，在上海外高桥造船有限公司4号码头货船发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。

1、事故类别：中毒和窒息事故（（依据《企业职工伤亡事故类别》GB6441））

2、事故等级：较大事故（依据国务院493号令）

3、事故调查组：上海市应急管理局、上海市经济和信息化委员会、上海市总工会、长江航运公安局上海分局（国务院493号令调查）

4、直接原因：（依据《企业职工伤亡事故类别》）

（1）物的不安全状态：氮气存在窒息危险，多芯管与液压阀、U型管曾脱离状态。

（2）人的不安全行为：未采取防护措施进行有限空间作业。

5、间接原因

（1）未办理有限空间作业票。

（2）作业前，相关安全措施未进行确认。

（3）对氮气吹扫作业未进行安全风险识别

（4）巡检人员未对违规行为及时制止。

6、责任划分

（1）直接责任者：吹扫作业人员

（2）重要责任者：现场负责人

（3）领导责任者：项目部部长、总装部部长

7、事故处理

现场作业负责人移交司法机关处理，其他人员给予行政处罚

8、事故预防

（1）定期开展危险因素辨识及隐患排查工作。

（2）制定安全生产规章制度和操作规程。

（3）加大安全巡查力度，对违规行为从严处理、从重处理。

（4）针对节假日、周末作业，制定现场安全管控措施。

（5）针对有限空间作业开展安全教育，提高安全防范意识。