据舟山安监公告，2010年12月19日上午8时30分左右，浙江恒宇造船有限公司在建2940KW-2#拖轮艏侧推舱内的1#淡水舱发生火灾，造成正在舱内打磨作业的余取和死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市经贸委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加事故调查工作。现将事故调查处理情况公示如下：

2010年12月19日上午7点左右，宏亚涂装公司打磨班组长柳某安排余某、王某到2#拖轮艏侧推舱内的淡水舱，对舱壁进行打磨作业。到达推舱后，余某、王某分别进入1#、2#淡水舱进行打磨作业。大概7点半左右，王某听到余某跟他说“我的皮管没气了”，王某应了声“哦”就接着做他自己的活。8点左右，恒宇公司安全员孙某到2#拖轮艏侧检查，从舱顶孔向推舱内看了一眼就离开。8点30分左右，王某感觉到舱内灯光光线变暗了，就停下工作，然后就看到推舱内烟雾很大，还有火光，他感觉到危险，就迅速爬出2#淡水舱逃到了推舱外，大声喊“下面着火了，下面还有人......”。

听到王某喊叫声，在就近作业的东航工程队祝某、李某以及安全员孙某马上用灭火器、水等进行灭火，公司领导也迅速到现场，组织人员下舱救人。9点35分左右拨打“119”报警。9点40分左右，火被扑灭。10点左右拨打“120”急救电话求救。10点20分左右，在1号淡水舱内发现一个全身被烧焦的人躺在舱内。10点45分左右将烧焦的人抬出推舱外。普陀区刑侦大队法医现场检查，证实被烧焦的人已经死亡。经辨认，被烧焦的人为余某。11时20分左右，由120救护车将余某遗体送往普陀区殡仪馆。

经事故调查组调查核实，认定浙江恒宇造船有限公司“12.19”职工伤亡事故是一起生产安全责任事故。事故的直接原因是余某在1#淡水舱内打磨作业时，私自将氧气接入到舱内，代替空气进行通风换气，造成舱内富氧状态，当舱室内氧含量达到爆燃临界点时，遇到明火，引燃附着高浓度氧气的衣服、头发等可燃物，无法摆脱而被烧致死。

宏亚涂装公司主要负责人员某，未有效开展安全生产教育，疏于对作业现场的安全检查，未及时排查整改气包设备存在的安全隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有领导责任。市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

恒宇公司副总经理冯某，负责管理公司的安全、生产、质量、技术等工作。未层层签订安全生产责任协议，未制定有限空间作业审批制度，安排安全资格证书已过期的人员从事安全生产管理。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有领导责任。市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

恒宇公司安全员孙某，在安全员资格证书已过期的情况下继续任职安全员岗位，日常的安全检查流于形式，隐患排查工作开展不力。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任。市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚，同时要求恒宇公司按照公司相关规定对其进行处罚，并将处理结果报告给安全生产监管部门。

宏亚涂装公司班组长柳某，安全意识淡薄，未按照有限空间作业相关规定安排现场监护人员。其行为违反了浙江省地方标准《有限空间作业安全技术规程》（DB33/707—2008）的有关规定，对事故的发生负有主要责任。市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

浙江恒宇造船有限公司，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，疏于对从业人员的安全生产教育，未有效开展隐患排查整改工作。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任。市安全生产监管部门对其违法行为了予以行政处罚。