2001年7月17日上午7时50分许，位于上海市浦东新区浦东大道2815号的沪东中华造船（集团）有限公司的船坞工地上，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌，发生了倒塌事故。上海总队119调度指挥中心于7时59分接警，先后调派10个消防中队，19辆消防车(其中9辆泵浦车，7辆抢险车，1辆防化车；1辆给养车，1辆器材车)，200余名消防官兵赶赴观场实施救援。由于倒塌设备庞大、结构复杂，被困人员多，且时值高温，救援任务十分艰巨，参战官兵经过近9个小时的奋战，先后营救被困人员38名(其中死35人，伤3人)。这场事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

一、基本情况

沪东中华造船(集团)有限公司是中国船舶总公司所属的一家企业，主要制造大吨位超大型船舶。该龙门起重机是该集团公司新上项目，由同济大学上海建筑机器人工程技术研究中心设计，中国电力安装总公司所属上海电力安装分公司负责安装。该龙门起重机主要由三大构件组成，即主梁，刚性腿、柔性腿。主梁为双箱式结构，高10.54米、宽11.65米，刚性腿为变截面箱式结构，高77米，内部设有上、下层。上层为计算机控制室、下层为配电室、并配有电梯。柔性腿为人字形，由两根钢管组成，其最大吊载力为600吨，提升高度76米，横向跨度170米，自重4700吨，是目前国内最先进、 最大龙门起重机之一。
该龙门起重机从7月14日开始安装、计划于7月17日结束，主梁提升采用液压同步提升技术，每小时可提升高度4—6米。7月16日龙门起重机主梁已提升至37米，7月17日上午在提升过程中发生了倒塌，致使现场操作工人和内部安装的技术人员全部被困，成为近年来上海市最大的一起恶性事故。

二、灾害特点

1、倒塌场面大，死亡人数多
由于该龙门起重机高度达80米，横向跨度170米，在提升过程中钢索达上千根，致使倒塌后形成了一个长约200米，宽20米，高达10米的灾害性场面，断裂后钢索和未固定设备受惯性驱使，将周围厂房、设备不同程度砸损。此次事故创下了上海市近几年死亡人数之最，惨状更是近几年所罕见的。
2、钢结构复杂、救援难度大。
该龙门吊吊载吨位属国内之最，且自重达4700吨， 内部分隔十分复杂，所有控制设备全部集中在不到10平方米空间内，许多设备或吊或挂，倒塌后导致了人和设备挤成一团，同时也造成了大量悬于半空的钢尖刺，致使救援行动展开相当困难。加上当日温度高、湿度大，整个现场尤其控制室内血腥味和尸臭味混杂在一起，更增加了救援难度。 
3、社会影响广，造成损失大：
600吨龙门起重机既是国内吊载之最，又采用了最先进的提升安装技术；因而事故发生后被国内外各界所关注，报纸、广播、电视等媒体都做了跟踪报导。这次事故最后统计共伤亡44人，其中死亡36人，重伤3人，轻伤5人，在死亡的35人当中有1名教授、2名博士、6名大学生。  同时该龙门吊造价近亿元，事故后的损失还创下了上海近几年工程事故之最。

三、救援经过

１．分组搜寻、全力解救面上被困人员。
责任庆灵中队于8时07分首先到达事故观场，发现龙门起重机已完全倒塌，形成了一个长约200米、宽20米，近4000平方米的事故现场，四周散落着断裂的钢丝、电缆、铁块等物品，倒塌造成四周厂房不同程度损坏，地面下陷严重处深达2米。刚性腿被拦腰截断，大量被困职工亟待施救。庆宁中队指挥员立即向总队指挥中心报告现场情况，并请求调派增援力量和总队指挥员到场。总队指挥员到场后立即成立了抢险救援指挥部，对相继到场的参战力量进行部署，分四个作战段实施救援：庆宁、嵩山中队对刚性腿顶端着地处实施救援；金桥中队在刚性腿上层控制室实施救援；龙阳、纬三中队在悬于半空主粱上实施救援；内江中队在地面刚性腿拗断部位实施救援，各段按照分工又分成若干个救援小组实施救援。首先龙阳中队在塔吊西南发现3人被压在大量钢索和铁块下，抢险小组迅速利用液压剪切器剪切缠在被困者身上的钢丝索、并用扩张器实施扩张，移开被困者周围的钢板，将被困者救出。随后金桥中队在控制室利用破拆工具开辟通道，将控制室6名被困者救出，各参战中队严格按照指挥部分工，全力搜救被困人员。至上午9时50分共救出面上人员25人(其中顶端救出 5人，控制室救出14人，主梁上救出2人，地面救出4人)。
２．破拆开洞、集中力量施救控制室人员。
随着救援工作的不断深入，解救工作越来越困难，尚未解救的遇难人员多深埋在设备中。由于控制室面积小、设备多，倒塌后设备全部移位，安装的技术工人被压在设备的底部，同时有些设备悬于空中，且主控室通向外部的通道既窄又远。指挥部根据现场实际，果断决定在控制室四壁切割开洞，以便加快救人速度，首先在南侧开出一只1×1米孔洞，而后又在北侧开出一只1.5×1米孔洞，随后抢险人员携破拆装备进入内部，经破拆将内部空调、控制箱、配电板、电缆等设备搬至室外， 将压于底部被困者救出。在救助悬于15米夹层处 2名被困者时又在南侧上方开洞实施救援。 此次救人先后开洞5只，至下午17时，共从孔洞救出被困人员13名。
３．解体起吊、清理观场
通过对现场被困人员进行清点，发观仍有一名被困者尚未救出。各个救援小组立即对所有的舱室再次进行搜寻，仍未发现被困者。指挥部根据搜寻情况判断该被困者被压于主梁底部，考虑到主梁破拆移位。现有消防抢险装备无能为力，即刻建议事故单位对主梁进行解体，并动用大型机械设备进行起吊清理，同时对救援力量进行调整和部署。于8月16日将压于主梁下的被困者救出。

四、事故原因分析

１．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。
事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7＆#8226;17”特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
２．作业中违规指挥是事故的主要原因。
电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。
３．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。
由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
４．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。
（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
（2）安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
综上所述，沪东“7＆#8226;17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

五、教训和建议

１．工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。
此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。
今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。
２．必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。
这次事故的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。
同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。
此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。
３．要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道。
　　在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。

六、经验总结　

１．组织指挥有序、各方协同有力，是成功救援的关键。
此次救援被困人数之多、难度之大，场面之大为近几年所罕见，事故发生后，中共中央政治局委员上海市委书记黄菊即刻赶到现场。同时，市委、市政府其他领导和市公安局领导也亲临观场组织协调救援工作，作为抢险主力的消防部队在接到抢险救援指令后，总队领导在最短的时间内到场，及时成立了事故救援指挥部，针对现场情况，部署救援力量。此次救援行动一线主要是消防部队， 同时也对公安、医疗等有关部门明确了各自职责，公安实施警戒、开辟绿色通道，医疗负责输送获救被困者和统计人数、对观场进行防疫消毒。由于组织指挥有序，协同配合有力，确保整个救援行动得以有序地进行。
２．调集救援力量迅速，特勤尖刀作用明显，为成功救援奠定了基础。
事故发生后，总队调度指挥中心及时调足救援力量，为现场紧急救援争取了宝贵时间。此次钢结构倒塌事故，造成人、钢混于一体，犬牙交错，一般常规装备难有作为，总队特勤抢险力量在现场实施救援时，充分发挥特勤装备特殊功能，整个救援过程中，共用液压切割机5台，大小切割剪10把、扩张器6把，沙轮切割机3台，对救援顺利展开起到了关键作用。
３．贯彻“救人第一”思想，是营救生命成功的重要保证。
在行动中坚决贯彻了“救人第一”的指导思想。首先，在力量调集上有针对性，使到场力量来之能站，除先期到场的责任中队3辆常规消防车外，其余到场的消防车辆全是抢险救援车。其次，器材一步到位，破拆器材与抢险小组同步携进，在这次搜救过程中，由于抢险班将破拆工具带到观场，所以在解救面上3名伤员时，及时挽救了3名受伤者的生命。救人行动中责任到队、责任到班、责任到组，明确每个中队搜救范围，使救人行动有条不紊进行，在较短时间内将33名被困者解救出来。
４．勇敢顽强，连续作战，是救援取得成功的精神支柱。
为了挽救被困者的生命，参战官兵在救援中冒着随时有悬空物坠落、钢尖刺划破身体的危险进行施救行动。  同时又由于救灾场面大，抢险、力量难以组织轮换休息，参战官兵连续战斗9个小时，充分体现了抢险队员特别能战斗、特别能吃苦的革命精神。
５．充分调用社会力量是加快救援进程的一条有效途径。
此次救援所面对的对象是全钢结构，铜板厚度达22毫米。在指挥部决定对控制室切割开洞时，现有消防装备难有作为，而该单位对切割开洞是举手之劳，将这些任务交给该单位后，在短时间内就组织了4把焊枪，并调来了举高工作平台。当洞口与地面有落差，影响施救行动时，该单位又调运了大量木板进行铺垫。在这次救援中该单位还提供了0.5吨和1吨“神仙葫芦’若干只。这些对救援行动的加快起到了不可低估的作用。
６．依法履行职责，坚持政府统—领导，是消防部队参加救援行动的指导思想。
救援不等同于灭火，在市政府的统—领导下，明确自身职责的主次，着重做好前期现场的紧急处置。在救出38人后，果断调整救援力量，将最后清理工作交给该单位，并由该单位消防队实施看守，解救最后1名遇难者。所以在这次救援中仅投入了前期的救援力量，又较好地处理了主要责任与次要责任的关系。
７．充分做好个人防护，是确保救援行动安全有效的前提。
这次救援行动绝大多数是在刚性腿内部和主梁上进行的，由于刚性腿和主梁倒塌后形成了近30度的倾斜，且被困者又处于一定的高度，所以在分段实施救援时，要求施救人员戴好头盔和手套，对发现的钢尖刺处要用棉布包扎，对上部悬空物要先行搬移，同时对内部破拆时，一定要施行先上后下的原则，不可盲目的为救遇难者而掏空底部而带来不安全因素。在倾斜部位行走时，两手要抓固定物，并交叉换手防止因油腻而脚底打滑摔落。由于强化现场救援人员的自身防护，因而在此次事故救援中官兵无一受伤。
８．装备需改进，管理需完善，真正使装备为救援提供有力的保障。
从现场救援来看，清理现场障碍物与快速教人之间矛盾非常突出，现有装备适应不了大规模抢险救援的需要。首先液压破拆工具显得笨重不方便，剪切和扩张的力度太小，往往钢板未动而破拆工具的刃口已损；其次液压胶管太短，限制了工作面，还有缺乏一些常用的救援装备，如“神仙葫芦”等。